A. Wnioskodawca	
Imię i nazwisko	       	
Adres (ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)	
       	
Telefon, e-mail	       	
B. Określenie przedmiotu wniosku	
Zwracam się z prośbą o odnalezienie materiałów archiwalnych dotyczących (zaznaczyć właściwe):	
 pozostawienia mienia poza obecnymi granicami Rzeczypospolitej Polskiej	
 potwierdzenia przyjazdu niżej wymienionych osób na obecne terytorium Rzeczypospolitej Polskiej	
oraz proszę o wydanie (zaznaczyć właściwe):	
uwierzytelnionej kopii orzeczenia o pozostawionym mieniu,   uwierzytelnionej kopii akt potwierdzających przyjazd, nieuwierzytelnionej kopii orzeczenia o pozostawionym mieniu,     kopii cyfrowej z akt potwierdzających przyjazd,   kopii cyfrowej orzeczenia o pozostawionym mieniu,   wydruku z kopii cyfrowej z akt potwierdzających przyjazd	
B1. Informacje o repatriacji i pozostawionym mieniu:	
imię i nazwisko
osoby repatriowanej:                                                                            	data urodzenia:                               	imię ojca:           	
imię i nazwisko
osoby repatriowanej:                                                                             	data urodzenia:                                	imię ojca:          	
imię i nazwisko
osoby repatriowanej:                                                                            	data urodzenia:                               	imię ojca:          	
imię i nazwisko
osoby repatriowanej:                                                                             	data urodzenia:                               	imię ojca:           	
imię i nazwisko
osoby repatriowanej:                                                                           	data urodzenia:                               	imię ojca:           	
Punkt etapowy Państwowego Urzędu Repatriacyjnego (miejscowość), 
w którym nastąpiła pierwsza rejestracja po przyjeździe:                                                          	Data rejestracji 
w punkcie etapowym:      	
imię i nazwisko właściciela
pozostawionego mienia:                                                                            	data urodzenia:                               	imię ojca:         	
Adres zamieszkania przed wysiedleniem (adres pozostawionego mienia):      
	
Adres pierwszego osiedlenia  repatrianta:      	
C. Cel  złożenia wniosku 	
      urzędowy - w przypadku ubiegania się o wypis lub uwierzytelnioną kopię              prywatny
należy określić interes prawny (art.217 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego)
                                                                                                                                               
Wyżej wymienione dokumenty potrzebne mi są do :      	

W stosunku do ww. osób pozostaję w następującym stopniu pokrewieństwa:      	

                                                                                                         ………………………………………………………
                                         data                                                                      podpis Wnioskodawcy	
			                			Archiwum Państwowe we Wrocławiu 
						              	ul. Pomorska 2, 50-215 Wrocław
INFORMACJA DOTYCZĄCA ZASAD PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH WE WNIOSKU O ODNALEZIENIE MATERIAŁÓW ARCHIWALNYCH

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Archiwum Państwowego we Wrocławiu (ul. Pomorska 2, 50-215 Wrocław).
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Archiwum Państwowym we Wrocławiu pod adresem email: iod@ap.wroc.pl 
3.	Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą mogły być przekazane wyłącznie podmiotom, które będą posiadały podstawę prawną do ich przetwarzania, wynikającą z odrębnych przepisów.
4.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
5.	Posiada Pani/Pan prawo do:
•	dostępu do treści swoich danych,
•	sprostowania swoich nieprawidłowych danych,
•	żądania usunięcia danych w przypadku wystąpienia okoliczności przewidzianych w art. 17 RODO*,
•	żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 21 RODO.
6.	Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
7.	W oparciu o podane przez Panią/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest niezbędne do realizacji wniosku oraz udzielenia odpowiedzi na złożone pismo
9.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c  RODO Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji wniosku oraz udzielenia odpowiedzi.
10.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wskazany w obowiązującym jednolitym rzeczowym wykazie akt dla archiwów państwowych, który wynosi 20 lat.

* RODO – rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1 z 4.05.2016).